第203章顶级预判
大示教室。
杨煦进来先发橘子。
大家一边吃橘子，一边聊正事。
杨煦道：“四十二床，bisuthiv型肝门部胆管癌，目前总胆红素降到85，flr测算在安全范围內，今天这台手术，主刀我，一助江河，二助林海波，三助许晨，麻醉科老林，巡迴陈静。”
他顿了顿：“后入路联合大血管重建，难度大家都清楚，江河，你先把预案过一遍。”
江河拿起雷射笔，指向ct三维重建影像。
“这台手术的核心风险在两个位置，第一，门静脉右支受累，影像学提示这里有一层模糊的低密度影，如果我们按常规从前方入路，解剖到这里时，极有可能面临门静脉撕裂引起的大出血。”
杨煦：“对策”
“避开前方雷区，直接走后入路，先游离肝后下腔静脉，离断肝短静脉，把整个肝臟向左侧翻转，从后方暴露出门静脉的分叉部，如果术中发现肿瘤和门静脉右侧壁粘连致密，强行剥离不可行，直接上无损伤血管阻断钳，切除受累的部分静脉壁，用6—0的prolene线做连续缝合修补。”
杨煦点点头：“可以，阻断时间必须控制在二十分钟內，阻断前老林那边要配合扩容，防止肠道淤血导致的血压剧降。”
林培东在笔记本上记了一笔，点头道：“没问题，我会提前推注升压药，维持循环稳定。”
“第二个难点，右肝动脉，这里必须切断，切断后的重建，我的方案是游离胃十二指肠动脉（gda），向上翻转进行端端吻合。”
林海波提出疑问：“江河，gda的口径如果和右肝动脉不匹配怎么办而且向上翻转的张力可能很大，术后一旦吻合口撕裂，患者立刻就是致死性的腹腔內出血。”
江河直接给出应对策略：“如果口径相差超过三分之一，就改做斜面吻合，至於张力问题，游离gda时，必须一直向下解剖到胰头后方，切断部分胰十二指肠上动脉的分支，释放足够的长度，万一长度还是不够，备选方案取一段大隱静脉做中间桥接。”
杨煦提议：“如果gda长度不够，直接用脾动脉分支替代呢术前做个脾动脉造影確认一下血管走向，这样更稳妥。”
江河点头：“同意杨老师的方案。”
整个示教室里，眾人一问一答。
林海波还能插上话，许晨早就听懵了，完全跟不上节奏。
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到最后只能转转笔。
这支笔是新买的，至於为什么新买的你別问。
杨煦：“还有什么补充的吗”
眾人摇头。
“好，方案敲定，准备手术吧。”
更衣区。
江河摘下戒指，解开项炼，將戒指穿在项炼上。
而后放在胸口，在心里默念了一句。
【祝愿台上台下，一切平安顺利。】
——
关上柜子，去洗手。
第一手术间。
患者赵有成已经平躺在手术台上，全身麻醉生效。
林培东比了个手势：“生命体徵平稳，隨时可以开始。”
巡迴护士陈静正在快速清点器械，確认无误后看向台上的医生。
杨煦站在主刀位，江河站在对侧的一助位。
林海波和许晨分別站在两人身侧。
无影灯的光晕匯聚。
杨煦伸出右手：“22號刀。”
器械护士立刻將手术刀拍入杨煦掌心。
手术开始。
刀锋划破皮肤，切口迅速成型。
电刀跟进，一层层切开皮下脂肪。
进入腹腔。
肝臟情况暴露在视野中。
长期的重度黄疸导致肝臟呈现出暗沉的淤胆性绿色，质地偏硬。
“探查完毕，没有腹腔转移，和术前影像一致，江河。”
“明白。”
拉鉤，垫纱布。
江河动作极快。
杨煦：“超声刀。”
游离肝周韧带。
江河手持吸引器，几乎贴著超声刀的刀尖移动。
渗血在產生的瞬间就被江河吸走。
视野从头到尾保持清晰。
切，吸，缝，剪。
两人的动作行云流水。
器械交替传递，节奏目不暇接。
站在二助位置的林海波，人有点发懵。
本来以为，作为科室里的资深主治，今天这台高难度手术自己虽然做不了主刀，但肯定能起到中流砥柱的辅助作用。
结果呢
完全插不上手耶！
林海波突然有种自己当年刚实习的时候，在手术旁站如螻蚁的感觉。
我还以为我已经进化为主治，就不会再有这种感觉了，原来是想多了吗
而站在三助位置的许晨，状態则完全不同。
他已经彻底放弃插手的想法，转而开始学习了。
这套后入路的技术，只在科室的理论討论上听过。
现在亲眼看到杨煦和江河將肝臟翻转，从后方直捣黄龙，他只觉得大开眼界。
一能看到这种级別的四级手术，而且是全新术式，绝对是赚大了！
手术推进极快，很快到了肝门区最凶险的位置。
“血管阻断带。”
分离门静脉右支。
就在这时。
视野深处的情况突然发生了变化。
结缔组织下方。
副右肝管竟然从门静脉后方穿出，並且完全被纤维化肿瘤组织包裹。
这种解剖变异在术前ct上根本看不出来！
许晨的心跳瞬间加速。
他下意识地看向杨煦和江河，却见这两人毫无表情。
“江河。”
“明白。”
江河挑起变异的组织边缘，阻断钳从门静脉主干的后方精准穿过。
咔噠。
刚好卡在变异组织和门静脉正常管壁的交界线上。
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